di Denis Ugolini
Quando nel 2009, in relazione alla nostra sanità, abbiamo proposto “un nuovo assetto di governance”, per Area Vasta Romagna, è cominciato un dibattito che è proceduto con una certa lentezza e a fatica. Il primo riscontro, peraltro con-vergente con la proposta, è stato quello di una organizzazione sindacale cesenate, la Uil. Tutt’intorno, un evidente “star lontani e a distanza”, sia da parte delle Istituzioni locali, sia da parte delle forze politiche e sociali. La Regione si teneva lontanissima. Così pure i vertici delle Asl, tranne qualche lodevole eccezione. Abbiamo insistito a sollecitare il confronto e il dibattito. Che hanno trovato spazio soprattutto attraverso queste pagine di Energie Nuove. Abbiamo promosso incontri e convegni. Adesso il tema, seppur in modo controverso, è frequente anche sulla stampa quotidiana. Istituzioni, Sindaci, Conferenze territoriali, forze politiche e sociali, sono in campo attivamente. Non possiamo non rilevare, però, un aspetto critico circa la politica regionale e locale: il ritardo e il modo con cui affronta questioni così rilevanti come questa, della sanità e dei servizi alla salute dei cittadini, nella nostra realtà. Con visione corta e limitata, con il tempismo di chi si accorge dei problemi solo in prossimità del loro scoppio e non prima. La Regione – finalmente – ha avviato il processo di messa a punto, anche sul piano legislativo, del decollo, il prossimo anno (2014), dell’unica Ausl di Area Vasta Romagna. Confidiamo abbia maturato una forte convinzione. L’attuale Assessore regionale alla sanità, fin dal suo esordio, non ci è parso molto diretto e lineare in questa direzione. Quando poi dichiarò che questa soluzione poteva esserci solo se tutti, nessuno escluso, erano d’accordo, c’era da mettersi le mani nei capelli e da preoccuparsi. Le capacità di governo di questioni complesse ed importanti hanno poco a che fare con simili impostazioni. Questo non significa che non debbano esserci confronto e dibattito ampi e serrati, anzi! Questi vanno sollecitati e favoriti, perché possa poi trarsi, anche sulla base di quelli, la decisione migliore e più appropriata. Pensare, però, che una decisione di governo (peraltro su una questione come questa) sia possibile (oltre che doverosa) solo se supportata dall’unanimità, è come affermare che si è ben lontani dall’intendere cosa significhi governare. Tant’è. C’è stato un cambiamento positivo. Bene.
Il dibattito in corso sta delineando non solo una eterogeneità (positiva) di posizioni nel merito della nostra sanità regionale e romagnola, ma anche una sorta di contrapposizione di schieramenti che non disdegna di riecheggiare le prove muscolari che da troppo tempo immiseriscono la politica italiana. A favore o contro l’Ausl unica romagnola. Con il rischio che si piegano – anche un po’ maldestramente, magari – le analisi, le valutazioni, le argomentazioni di merito alluna, o all’altra, delle posizioni assunte pre-giudizialmente e partigianamente. C’è il rischio di ridurre l’obiettivo dell’ AUSL unica della Romagna a una vicenda di carattere politico con riflessi in fondo poco significativi nei confronti della qualità dei servizi sociali e sanitari per la popolazione della Romagna. O al più si può pensare che tutto questo nasca (esclusivamente) da quella carenza di risorse che ormai la sanità lamenta con sempre maggiore urgenza. Non è così per chi, come noi, ha promosso e sostiene la AUSL unica. Essa risponde a specifiche esigenze di tipo sociale e sanitario. Nel contesto già chiaro ed evidente – per chi dei problemi non si accorge solo quando gli cascano addosso – delle crescenti difficoltà finanziarie per un settore come la sanità in cui crescono i bisogni e in cui sono notevoli i progressi scientifici e tecnologici. Risparmio, oculatezza della spesa, si impongono comunque, in un settore in cui si spende e si spenderà molto. Nel quale, però, ed è a questo riguardo che si deve intervenire, si è speso e si spende anche male. Con le risorse finanziarie, che non sono infinite, si deve fare seriamente i conti. Con questa consapevolezza, la nostra proposta mira ad un quadro programmatorio che dia più qualità ed efficacia alla cura della salute dei cittadini. Che renda la spesa più produttiva ed efficiente. Non si tratta solo di risparmiare. Si tratta di fare una buona sanità spendendo bene le risorse di cui si può disporre. Spending review ed emergenza finanziaria stringente sono scattate e si sono imposte alla generale attenzione fra il 2011 e il 2012. Siamo ancora in piena emergenza. Taluni pensano pertanto che sia solo questo fatto che muove e motiva la riforma sanitaria di cui parliamo e sulla quale, invece, insistiamo dal 2009. Per molti questo è argomento per circoscrivere, ridurre e limitare la questione e quindi per avversarla. È una politica sbagliata e miope. Lo dicemmo allora: alla riforma dell’Ausl unica si deve arrivare per migliorare la nostra sanità, non solo e non tanto perché costretti a fare di necessità virtù di fronte all’esigenza del contenimento delle spese.
Per comprendere quali sono le aspettative in termini di qualità dei servizi legate alla creazione della AUSL della Romagna occorre fare alcune premesse. Il futuro della qualità dei servizi sociali e sanitari si gioca combattendo su due fronti. Il primo è quello della risposta ai problemi di carattere clinico acuti e complessi, quelli che richiedono un ospedale in grado di dare una risposta efficace sia alle grandi urgenze che alla attività programmata complessa ad esempio di tipo chirurgico. Il secondo è quello di una risposta sanitaria e sociale alla cronicità e alla non autosufficienza. Questo fronte è destinato a diventare sempre più importante con il progressivo invecchiamento della popolazione ed il conseguente aumento delle persone a rischio di fragilità sociale e sanitaria.
I due fronti vanno presidiati contemporaneamente in quanto una aumentata efficienza, oltre che efficacia, del primo (il fronte della assistenza ospedaliera complessa), libera risorse per il secondo (la risposta territoriale ai pazienti fragili, che non sono solo gli anziani ma anche chi ha bisogno di una tutela nell’area della disabilità, della salute mentale e delle dipendenze patologiche). Il modo più efficiente di gestire contemporaneamente i due fronti è quello di concentrare il primo in un numero ridotto di sedi ospedaliere ad alta efficienza con forte dotazione di risorse anche tecnologiche e di distribuire il secondo in modo da dare una risposta capillare vicino alla realtà sociale del paziente (meglio ancora cittadino) e dei suoi familiari.
Come centri tutto questo con l’AUSL unica è semplice da comprendere. Ridurre le Aziende da quattro ad una vuol dire concentrare le sedi decisionali e favorire in primo luogo una costruzione delle reti cliniche ospedaliere che favorisca la massima concentrazione delle competenze e delle risorse. Per comprendere questo passaggio va tenuto presente che, soprattutto in area chirurgica, la qualità della assistenza è fortemente influenzata dai volumi di attività e dalle risorse tecnologiche disponibili. Vi sono molte attività chirurgiche che possono essere garantite in sicurezza solo se erogate con elevati volumi di attività ed effettuate da operatori con una propria esperienza professionale significativa. E’ ovvio che tutto questo lo si ottiene molto meglio concentrando le attività in un numero ridotto di sedi sfruttando semmai delle equipes mobili per lo svolgimento delle attività di minore complessità. La costruzione di queste reti cliniche deve avvenire con il coinvolgimento dei professionisti e con la condivisione con cittadini ed amministratori che vanno accompagnati a comprendere le motivazioni profonde, non contingenti, di queste scelte.
La gestione di queste reti richiede un mandato istituzionale forte (qualcuno deve dire chi fa che cosa, dove e come) e forme di verifica e coordinamento tali da consentire che la rete funzioni come tale con un rispetto da parte di tutti delle scelte fatte. Queste debbono fare in modo che “tutti vincano”: i cittadini devono avere un servizio migliore, i professionisti debbono mantenere un ruolo e prospettive di car-riera e gli amministratori debbono ricavare recuperi di risorse in modo da rispettare la program-mazione economica e l’investimento sulla non-autosufficienza e sulla cronicità.
Proprio a proposito della cronicità si fa presente che anche in questo caso il potere programmare e gestire a livello di AUSL unica comporta altri vantaggi oltre a quello delle risorse liberate da una più razionale rete ospedaliera.
La risposta alla cronicità ha spesso bisogno di presidiare i territori di confine tra le attuali Aziende ed ha bisogno di creare alcune forme di residenzialità specializzata che mal si presterebbero ad una programmazione e gestione più locale.
Questi principi molto semplici e di buon senso devono poi essere declinati operativamente innanzitutto attraverso una lettura della attuale offerta.
Si sa ad esempio che sei strutture complesse di oculistica sono per una disciplina a prevalente operatività diurna assolutamente troppe; così come le troppe unità chirurgiche con denominazioni fantasiose cui corrisponde poi una significativa mobilità passiva per alcune tipologie di interventi come quelli della area onco-ginecologica. Si possono aggiungere le otto Unità Operative Complesse di ortopedia e traumatologia che in assenza di una politica di rete rischiano la non caratterizzazione e la dispersione delle competenze (si sa che nelle discipline chirurgiche non tutti sanno fare tutto, anche se magari ci provano). Sempre in Romagna contiamo almeno 4 strutture complesse di Nefrologia e Dialisi, costituendo così un modello non rintracciabile in nessun paese della comunità Europea. Anche i servizi sono interessati da questa frammentazione che ammette grossi margini di razionalizzazione come nel caso della anatomia patologica cui corrispondono cinque Unità Operative Complesse.
Queste problematiche vanno affrontate in modo trasparente e con criteri scientifici ovviamente nel rispetto della sensibilità di cittadini ed amministratori che vanno coinvolti in un processo che non vi è alcun motivo per far “subire” loro. Al termine del percorso, che certamente prevederà decisioni non gradite a tutti, il servizio ai cittadini sarà migliore e di conseguenza ne beneficeranno sia gli amministratori che i professionisti.
Le partigianerie pro o contro l’Ausl unica che al momento si scontrano e polemizzano sulla stampa, dovrebbero entrambe fare un salto di qualità riflessiva e assumere una più profonda responsabilità. Più consona alla importanza della questione che si affronta, la salute dei cittadini, e del ruolo e delle funzioni (specie quelle istituzionali) che si ricoprono. Ci vuole confronto, approfondimento, dibattito, coinvolgimento, ampi e serrati. Questo, sì, è essen-ziale. Chi si attesta sulle speciose que-stioni se le soluzioni devono muovere dal basso invece che dall’alto traveste so-lo la sua volontà di non voler approdare a nulla. Si solleci-tano così tutte le maggiori arretratez-ze, culturali, sinda-cali, campanilisti-che. Si sollecitano i conservatorismi peggiori; i carrierismi più immotivati; gli elettoralismi più deleteri; i populismi più facili.
Si pone invece una questione serissima quando si teme che tutto possa ridursi ad una legge mirata solo all’individua-zione del Direttore Generale della nuova Ausl, “con la funzione di dominus della situazione, investito direttamente dal Presidente della Regione”. Non può essere un tema per ostacolare la riforma che deve decollare il prossimo anno. Deve essere un tema che la riforma svolge in modo positivo ed appropriato, così da evitare i timori, fondati, di cui sopra. Qualcuno ha anche parlato di “controllo democratico”. Conveniamo pienamente.
Questo è terreno di confronto e di ricerca di soluzioni a cui dedicarsi con molto impegno. Il Direttore Generale (una volta si parlava di manager) non deve essere un “Quisling”, un “Remirro De Orco”(figure, in parte anche poco positivamente già sperimentate). Occorre un assetto di governance efficace, forte, ma anche democratico. Non un semplice “dominus”. Qui occorre lavoro attivo, di confronto e di ricerca di soluzioni appropriate, da parte di tutti, dalla Regione (di cui sarebbe interessante conoscere una proposta innovativa).
Il dibattito deve essere ulteriormente sviluppato e aperto su tutte queste problematiche, non per fermare ed impedire il processo di riforma che si è avviato, ma per farlo ricco e più spedito.
