di Giuseppe Zuccatelli*
La sanità, prima ancora di essere un settore nel quale le persone possono ritrovarsi a lavorare, è una passione. E non soltanto per la sua natura intrinseca, cioè contribuire, in una qualche misura, a preserva-re un bene essenziale per ogni individuo, ma anche per il fatto che la sanità è, in un certo senso, il condensato di una società, delle sue tensioni, delle sue dinamiche, delle sue capacità e, soprattutto dei valori che la caratterizzano. Quello della sanità è un mondo che coinvolge e rispetto al quale non è possibile restare indifferenti e non esserne catturati, ed esimersi dal dare il proprio contributo, grande o piccolo che sia, alla costruzione di qualcosa di fondamentale per il singolo individuo e di significativo per l’identità e il consenso sociale.
Premesso che qualunque tentativo di valutazione critica dell’evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale non può non tenere conto della indomabile e anzi crescente disomogeneità tra le varie aree del paese. Innanzitutto dobbiamo evidenziare che la qualità del SSN è intimamente legata agli equilibri esistenti tra le tre componenti fondamentali del nostro sistema: i professionisti, la politica e la gestione. Seppure ognuna delle tre componenti abbia sperimentato dinamiche interne, connesse a caratteristiche intrinseche, ma queste si sono progressivamente tra di loro intrecciate influenzandosi le une con le altre. Infatti pur trattandosi evidentemente di tre sfere diverse, con responsabilità e ruoli differenziati, ma la storia delle aziende sanitarie pubbliche ha dimostrato come gli equilibri basati sulla separazione prima, e contrapposizione poi, tra i differenti ambiti, siano sempre meno adeguati ad affrontare e risolvere i problemi delle aziende sanitarie.
Alla luce dell’evoluzione del sistema sanitario, è relativamente facile vedere come l’affacciarsi di nuovi bisogni e la correlata complessità della domanda da un lato, lo sviluppo costante delle potenzialità offerte dai progressi scientifici e tecnologici dall’altro, in un quadro permanente di tensione sulle risorse – derivante anche da dinamiche sociali e politiche, che rendono sempre più complicati i processi di redistribuzione tra chi, nel breve periodo, sopporta i costi dell’assistenza e chi ne riceve i benefici – siano fenomeni che non possano essere affrontati senza una solida alleanza tra tali diverse componenti. Si tratta cioè di realizzare e rafforzare le condizioni perché gli sforzi siano coordinati tra chi ha, rispettivamente, la responsabilità di:
assicurare operativamente la risposta al bisogno sanitario e socio-sanitario, utilizzando le migliori conoscenze disponibili e confrontandosi direttamente con i portatori di bisogno (sfera professionale);
contemperare i diversi interessi con i valori che la collettività esprime rispetto alla sanità, promuovendo al tempo stesso il consenso indispensabile per l’azione al funzionamento e alle scelte delle aziende sanitarie pubbliche (sfera politica);
guidare le aziende verso il conseguimento dei fini per i quali sono state istituite, assicurandone una adeguata e duratura funzionalità (sfera manageriale).
Quando vi sono forti momenti di crisi come nella realtà attuale diventano possibili scelte sempre rimandate. Questo è lo spirito con cui affrontare questa fase della storia del Servizio Sanitario Nazionale dentro la storia più generale – politica ed economica – del nostro Paese. Questa fase è quella in cui molte delle scelte evocate nei punti che seguono smettono di essere un miraggio per diventare una ipotesi di lavoro. In Italia vi è una produzione (e quindi un consumo) in eccesso di tutto: dai ricoveri, alle prestazioni di specialistica ambulatoriale, ai farmaci. Semplici analisi comparative tra le Regioni e dentro le Regioni (ma anche tra i medici di medicina generale ed i reparti di uno stesso ospedale) evidenziano con chiarezza grandi disomogeneità tra virtuosi e inappropriati. In tale ambito ricadono molte delle risorse che mancano. Ci troviamo ad operare in un sistema in cui prevale l’autoreferenzialità. Il modo classico di esprimersi dei professionisti si sintetizza in: “ho sempre fatto così” e “nella mia esperienza ha funzionato”; sono frasi spesso portate a giustificazione di comportamenti inappropriati. Vanno promosse invece la revisione tra pari e la verifica esterna per togliere peso all’autoreferenzialità e stimolare l’analisi ed il confronto critici quali momenti di crescita professionale.
Gli sprechi pubblici, recentemente presentati quali risultati di una ricerca condotta dall’AIOP nazionale, sono più che controbilanciati dai documentati comportamenti inappropriati, spesso opportunistici, di molte strutture private. Gli esempi di alcune case di cura milanesi ed abruzzesi vanno considerati non una anomalia, ma la punta emergente di un fenomeno diffuso e non certamente isolato. La differenza è tra il “buon” erogatore virtuoso ed il “cattivo” erogatore non corretto, non tra il buon privato e il cattivo pubblico (o viceversa).
In Italia abbiamo un medico ogni 175 abitanti, quando ad esempio in Germania sono presenti un medico ogni 305 abitanti. L’eccessivo numero di medici in rapporto alla popolazione servita ha determinato più o meno direttamente alcune conseguenze da considerare negative: il frazionamento delle figure professionali “cliniche” con proprio contratto e proprio ruolo: medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, medici ospedalieri, specialisti a convenzione, medici della continuità assistenziale, medici dell’emergenza territoriale e medici universitari (ordine casuale per non suggerire livelli “gerarchici” di alcun genere);
modelli organizzativi ridondanti: in un ospedale di piccole-medie dimensioni con “appoggiate” alcune funzioni territoriali, la notte possono esserci anche più di sette medici in stand-by (pronto soccorso, postazione dell’emergenza territoriale, servizio di continuità assistenziale, guardia interdivisionale medica, guardia interdivisionale chirurgica, cardiologo, anestesista, radiologo, laboratorista, internista);
conservazione di competenze meglio gestibili da altre figure professionali (infermiere, fisioterapista, tecnico di laboratorio e tecnico di radiologia per fare alcuni esempi);
la parcellizzazione disciplinare e professionale delle competenze: in ospedale molti medici sanno fare molto bene poche cose con un rischio di frazionamento/allungamento dei percorsi assistenziali e di entrare in crisi non appena va in pensione (oggi poco) o si trasferisce chi sapeva fare quella cosa (l’elettromiografia, o l’aritmologia, o la nutrizione clinica o la gestione delle feriti difficili etc.). Pertanto ridurre il numero di figure mediche con proprio specifico inquadramento contrattuale e ruolo professionale, promuovere una maggiore competenza professionale trasversale di base in tutti i medici e favorire l’autonomia e la responsa-bilizzazione dei “nuovi” professionisti (a partire dagli infermieri) sono tutti obiettivi oggi urgenti, doverosi e possibili.
Il ruolo delle regioni nel governo del sistema sanitario ha una fortissima dimensione tecnica oltre che politica. Il reclutamento di dirigenti tecnici in grado di assolvere a questo ruolo è difficile. Una scelta sbagliata del Direttore regionale o un investimento inadeguato sull’apparato tecnico che lo supporta vengono pagati da tutto il sistema. Diceva Brecht che il sonno della ragione genera i mostri. Beh! il sonno di alcune Regioni pure non scherza!
Inoltre dobbiamo osservare come si debba registrare una diffusa problematicità nella qualità delle direzioni aziendali. Il problema è anche qui nella base e nei criteri di reclutamento. L’idea che un semplice trasferimento di competenze manageriali “prelevate” dal privato possa aumentare l’efficienza del sistema si è rivelata errata. Il passaggio ad un sistema direzionale costruito sull’affinità politica non potrebbe migliorare la situazione. La debolezza dei livelli regionali certo poi non aiuta la crescita del management aziendale, così come l’assenza di una specifica formazione post-universitaria.
Non cogliere le opportunità di questa fase di crisi e non prendere decisioni o – peggio – prenderle sbagliate vuol dire tornare indietro sulla universalità del nostro sistema sanitario, per tornare ad una sanità differenziata per livello sociale e capacità di spesa. Questo rischio deve mobilitare il sistema nella direzione del rapido e razionale cambiamento.
Come già premesso le disuguaglianze nei livelli di salute sociali e geografiche sono però molto forti.
La regionalizzazione si è confermata buona come principio, molto meno buona come pratica programmatoria e gestionale.
Nella seconda metà degli anni ’70 è stato giusto superare il sistema mutualistico però alcune modalità operative andrebbero ripristinate. Andrebbe ripreso, ad esempio, il modello ex INAM di controllo sulla prescrizione da gestirsi ovviamente con modalità aggiornate che tengano conto dei requisiti di appropriatezza. Ma il controllo va portato sul singolo medico e sui suoi comportamenti in modo da usare anche questo strumento per il miglioramento della appropriatezza delle prescrizioni e delle prestazioni.
Un altro tema che deve essere affrontato è l’orario di lavoro dei professionisti medici. Un bravo medico, e ce ne sono tanti, non lavora meno di 50 ore alla settimana. L’orario contrattualmente è ridotto, per gli ospedalieri, a 38 ore (34+4). Troppo poco. Nessun medico impegnato e appassionato lo rispetta. Sistematicamente lo supera e non di poco. Ciò deve far riflettere sul contratto e sul modo in cui è evoluto (o meglio: involuto) l’atteggiamento dei medici verso la propria professione e verso il proprio ruolo sociale.
Un altro tema fondamentale che fa aumentare i costi senza modificare la qualità dell’assistenza è la mobilità sanitaria. La mobilità sanitaria è un diritto dei cittadini che possono rivolgersi a qualsiasi struttura, senza vincoli territoriali, per cercare una risposta ai propri bisogni. Allo stesso tempo costituisce un forte rischio per la tendenza delle strutture private a considerare extra-budget (e quindi senza tetti) la produzione per i residenti nelle regioni confinanti.
Questo fenomeno va controllato attraverso accordi di confine che lascino “via libera” per le prestazioni di alta complessità e limitino fortemente gli scambi per le prestazioni di media-bassa complessità. A tali accordi – in vigore da anni tra Marche ed Emilia-Romagna ad esempio – le regioni con una forte offerta, specie privata, vanno obbligate da atti nazionali, che diano operatività al Patto per la Salute 2010-2012 che questi accordi li prevedeva.
La struttura dell’offerta delle aziende, come l’abbiamo costruita almeno nell’ultimo decennio, non è più sostenibile; anche il concetto di autosufficienza territoriale deve essere rivisto. Le vere criticità che hanno bisogno di una offerta capillare a livello territoriale sono l’emergenza e la cronicità. Le attività programmate il cittadino può scegliere dove effettuarle. Ma l’emergenza e la cronicità debbono trovare risposte “locali”. Battersi per il mantenimento di una rete di piccoli ospedali in condizioni di limitrofia territoriale è irragionevole. Battersi per una rete dell’emergenza territoriale tempestiva ed efficace è essenziale. Come pure battersi per una rete diffusa di servizi per i soggetti più fragili (disabili ed anziani in primo luogo) è giusto, anzi doveroso. Un’altra grande criticità è rappresentata dalla guardia medica notturna, festiva e prefestiva. Si tratta di uno “strano” livello operativo che va riqualificato in modo che non sia solo una copertura dei “turni” scoperti della medicina generale, ma uno dei modi con cui si garantisce l’integrazione ospedale-territorio, specie laddove si riconvertono i piccoli ospedali che assorbono inutili risorse professionali per le guardie notturne e festive di pazienti non critici.
Altro aspetto molto problematico è rappresentato dalla libera professione esercitata dai medici ospedalieri anche nella forma cosiddetta “allargata”. Occorre far rientrare in ospedale i medici ospedalieri evitando situazioni ambigue. O dentro o fuori. L’ospedale deve favorire la libera professione intra moenia nei modi leciti ed etici che le normative consentono.
Un altro problema che deve essere risolto è il rapporto tra errore medico e diritto penale. Un atteggiamento irragionevole sulla responsabilità professionale rischia di generare comportamenti professionali e modelli organizzativi tecnicamente insensati ed economicamente incompatibili. Per tale ragione assistiamo tutti i giorni al proliferare della cosiddetta “medicina difensiva”. In medicina si impara dagli errori e si è sempre imparato dagli errori. Un errore deve vedere in campo la responsabilità civile e non quella penale come oggi, purtroppo, avviene in modo generalizzato.
La colpa grave deve essere rivisitata, dal legislatore, alla luce delle esperienze fino ad oggi fatte in molte realtà aziendali.
In una realtà come quella romagnola ed in particolare con riferimento alla provincia di Forlì-Cesena non possiamo più rinviare il tema della unificazione aziendale. La scelta a sua tempo fatta dalla regione Emilia-Romagna di costruire due aziende nella provincia di Forlì-Cesena ha fatto il suo tempo. Tutte le problematiche sviluppate precedentemente trovano una loro specificità nella provincia di Forlì-Cesena. Con la crisi economica di oggi non è possibile continuare ad avere un eccesso di offerta per il nostro territorio perché, non solo produce costi eccessivi, ma soprattutto produce inap-propriatezza. Inoltre, non vi sono più le risorse sufficienti a giustificare la duplicazione delle sedi decisionali e delle operatività amministrative, economico-finanziarie e tecnico-economali. La concentrazione delle competenze ospedaliere e la capillarizzazione della risposta all’emergenza ed alla cronicità sono la risoluzione ai problemi di oggi e la prevenzione di quelli di domani.
*Direttore generale INRCA Ancona
